無痛分娩の保険適用について

無痛分娩は一般的に、通常分娩と同様に保険適用外となりますが、例外として保険適用となるケースもあることについて解説。また、高額療養費制度や医療費控除など、負担を軽減するための制度の活用についても紹介しています。

原則「自費診療」の理由

分娩は疾病ではない？
保険適用の法律的背景

分娩費用が原則として自費診療となる理由は、法律上「分娩は疾病ではない」と位置づけられているためです。国民健康保険法では、「国民健康保険は、被保険者の疾病、負傷、出産又は死亡に関して必要な保険給付を行う※」とされており、この「出産」は異常分娩に限られ、正常分娩は対象外となっています。

正常分娩は自然な生理現象であり、病気の治療とはみなされないため、保険診療から除外され、費用は自己負担となります。

※参照元：厚生労働省公式HP（https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84079000&dataType=0&pageNo=1）

通常分娩との扱いの違い

通常分娩も無痛分娩も保険適用外であり、原則自費となります。また、無痛分娩は、妊婦の希望により選択できる分娩方法であるため、そのために保険適用がなされることはありません。

一方で、無痛分娩は、麻酔や夜間・深夜料金などの追加料金が必要となるため、通常分娩よりも費用が高くなる傾向があります。また、麻酔科医の対応やモニタリングの設備などが必要となるため、産婦人科であればどこでも無痛分娩ができるわけではありません。

保険が適用されるケース

緊急帝王切開への移行時

帝王切開、吸引分娩や鉗子分娩、早産、骨盤位分娩など、異常分娩となった際には、保険適用となります。そのため、無痛分娩中に母体や胎児の状態が急変し、緊急帝王切開が必要となった場合、帝王切開の費用に対して健康保険が適用になります。

たとえば、胎児の心拍異常や分娩停止、母体の合併症などが理由で帝王切開に移行するケースなどです。この際には、手術費用や麻酔費用、術後の入院費用などに保険が適用されるため、自己負担額は軽減されます。

参照元：国立研究開発法人 国立成育医療研究センター公式HP（https://www.ncchd.go.jp/hospital/pregnancy/bunben/bunben.html）

麻酔合併症の治療
（ブラッドパッチなど）

無痛分娩では硬膜外麻酔などの方法が用いられますが、まれに頭痛、低血圧、神経障害などの合併症が生じることがあります。これらの症状に対してブラッドパッチ、点滴治療などの治療が必要となった場合、その治療行為は保険診療として認められ、公的医療保険の対象となることがあります。

合併症の治療については保険が適用されるのが一般的です。ただし、保険適用範囲や費用負担の詳細は医療機関によって異なるため、事前に確認するようにしましょう。

参照元：東京慈恵会医科大学附属病院公式HP（https://www.hosp.jikei.ac.jp/upload/mutuubunben_3.pdf）

医師が医療的必要性を
認めた場合

出産は心臓や血管に大きな負担がかかるため、持病がある人には無痛分娩が医学的に勧められることがあります。具体例としては、妊娠高血圧症候群や脳血管疾患、心疾患、精神疾患などです。これらの疾患がある場合、出産時のリスクを軽減するため無痛分娩が有効とされます。

通常、出産は保険適用外ですが、医学的適応と認められた場合は公的保険が適用される可能性が高くなります。そのためには、保険内容や自己負担について事前の確認が必要です。

参照元：聖マリアクリニック（https://stmc.jp/article/painless-childbirth-indications/#index_id2）

高額療養費制度・
医療費控除の活用法

一定額以上の自己負担を
軽減する仕組み

高額療養費制度・医療費控除ともに、一定金額以上の金額を医療費として支払った場合に、自己負担を軽減する制度です。高額療養費制度は、ひと月単位、医療費控除は年単位で所得水準により上限額が定められています。

高額療養費制度は、保険適用される診療に対して、患者が支払った自己負担額が対象です。入院時の食費負担や差額ベッド代などは含まれません。一方、医療費控除には、保険適用外の医療費も含まれますが、高額療養費として支給を受けた金額は除外されます。

医療費控除申請のポイント

高額療養費の支給申請は、加入している公的医療保険に、高額療養費の支給申請書の提出または郵送により、支給を受けることができます。また、ケースによっては、クリニックや病院などの領収書の添付を求められる場合や自動的に高額療養費の口座振込がある場合も。

医療費控除は、確定申告の際に税務署へ申告書を提出することにより、所得税などが軽減されます。また、医療費控除の対象となるのは、一般的に、支払った医療費が10万円（総所得金額等が200万円未満の方は、総所得等の5%）を超えた場合です。

参照元：厚生労働省公式HP（PDF）（https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf）

参照元：国税庁公式HP（https://www.nta.go.jp/taxes/shiraberu/taxanswer/shotoku/1120.htm）

参照元：全国健康保険協会公式HP（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/shibu/ibaraki/cat080/201901241603/）

保険適用かどうかを事前に
確認する方法

無痛分娩が保険適用となるか事前に確認するには、まず出産予定の医療機関に「無痛分娩が保険適用となるケースがあるか」「診断書の発行が可能か」を確認しましょう。通常、無痛分娩は保険適用外ですが、医学的理由による場合は、医師の診断書があれば保険適用となる可能性もあります。

また、加入している公的健康保険の保険者に、給付対象となるかを事前に問い合わせることも重要です。また、民間の医療保険に加入している場合は、出産給付金の対象かも確認しましょう。

まとめ

無痛分娩は正常分娩と同様に保険適用外となりますが、帝王切開への移行時や麻酔合併症の治療など、一部例外が認められており、保険適用となることもあります。また、高額療養費制度や医療費控除申請により、負担を抑えられるケースもあります。